Duchennes muskeldystrofi (DMD)
Duchenne muskeldystrofi er en alvorlig, sjelden og fremadskridende muskelsykdom som nesten bare rammer gutter. Sykdommen skyldes en feil i muskelcellene, som fører til gradvis tap av muskelfunksjon.
- Symptomer ved Duchenne muskeldystrofi (DMD)
- Årsaker til Duchenne muskeldystrofi (DMD)
- Behandling ved Duchenne muskeldystrofi (DMD)
Gutter med Duchenne muskeldystrofi (DMD) kan tidlig vise lett forsinket motorisk utvikling, og mange begynner å gå selvstendig først etter halvannet års alder. Deretter registreres gjerne vaggende gange, og guttene får økende vanskeligheter med å løpe, hoppe, gå opp og ned trapper og bevege seg i ulendt terreng.
Duchenne muskeldystrofi skyldes en genforandring (mutasjon) i dystrofingenet (DMD-genet) som sitter på X-kromosomet. Derfor rammes nesten bare gutter. Mutasjonen fører til manglende produksjon av proteinet dystrofin som er nødvendig i oppbyggingen av muskelceller. Det gjør at muskelcellene ødelegges over tid.
Antatt forekomst av DMD er ca 1 per 5000 levende fødte gutter. I Norge regner vi med at det finnes godt over 100 gutter og menn med DMD. Norsk nevromuskulært kompetansesamarbeid (Universitetssykehuset i Nord-Norge) har som oppgave å gi informasjon og veiledning til personer i hele landet med Duchenne muskeldystrofi, deres familie og deres behandlere.
Symptomer ved Duchenne muskeldystrofi (DMD)
Gradvis tap av muskelfunksjon
DMD gjør at gutten får gradvis nedsatt muskelkraft. Dette fører til redusert gangfunksjon og en vaggende gange. Det blir vanskeligere å gå, løpe og hoppe, og dermed mer utfordrende å holde samme tempo som jevnaldrende i lek og annen aktivitet. Etter hvert blir det vanskelig å reise seg fra gulvet uten å støtte seg med hendene på lårene (Gowers’ tegn). Den motoriske utviklingen flater vanligvis ut ved fire- til seksårs alder.
Gutter som får DMD kan ha kraftige legger (pseudohypertrofi). Mange går på tærne på grunn av stramme og korte akillessener.
Etter hvert rammes musklene i armer og overkropp i et mønster som begynner med skuldre og overarmer, mens kraften i hender og fingre bevares lenger.
Manglende gangfunksjon og tap av muskelstyrke i overkroppen gir økt risiko for å utvikle skjevhet i ryggsøylen (skoliose).
Hjerte- og lungeproblemer
Dystrofinmangel påvirker hjertemuskelen. Hjertesvikt kan utvikles over tid, eller i sjeldnere tilfeller medføre plutselig død.
Etter opphør av gangfunksjon vil muskulaturen i brystveggen gradvis bli påvirket. Sammen med skoliose og eventuelt overvekt fører dette til at lungevolumet kan minke og hostekraften svekkes.
Redusert hostekraft fører til at slim kan hope seg opp i lungene og være vanskelig å bli kvitt. Lungeinfeksjoner som hos friske personer er bagatellmessige, kan gi alvorlig og langvarig sykdom for personer med DMD. Kronisk dårlig pusteevne (underventilasjon) viser seg vanligvis først om natten, og gir symptomer som urolig/forstyrret søvn, trøtthet på dagtid, morgenhodepine og redusert konsentrasjon.
Vekt og ernæring
Når guttene er mindre fysisk aktive, vil som oftest kroppsvekten øke. Vektøkningen forsterkes av behandling med kortison (prednisolon eller deflazacort), og øker enda mer når guttene ikke lenger kan gå. Overvekt vil gjøre forflytning, aktivitet og eventuelt pusting vanskeligere. Senere i forløpet kan det bli vanskeligere å tygge, svelge og spise selv. Da kan noen bli til dels betydelig underernært.
Kognitiv og psykisk utvikling
Det er antatt at om lag en tredjedel av personer med DMD har vanskeligheter med språk, kognitiv utvikling eller læring. Psykiske problemstillinger som angst, depresjon, atferdsvansker og redusert impulskontroll er ikke uvanlig.
Dystrofin finnes normalt i hjernen og graden av kognitive utfordringer har sammenheng med hvor på DMD-genet mutasjonen er. I tillegg vil belastningen av alvorlig kronisk sykdom, opplevelsen av å være annerledes og manglende fysisk mestring kunne spille inn.
Årsaker til Duchenne muskeldystrofi (DMD)
Duchenne muskeldystrofi skyldes en genforandring (mutasjon) i dystrofingenet (DMD-genet) som sitter på X-kromosomet (Xp21.2). Mutasjonen fører til manglende produksjon av proteinet dystrofin som er nødvendig i oppbyggingen av muskelceller. Over tid fører dette til at muskelcellene ødelegges.
DMD-genet er svært stort, og effekten av en mutasjon vil henge sammen med hvor på genet den finnes og i hvilken grad den påvirker «koden» som gir «oppskriften» for produksjon av dystrofin. Det er påvist svært mange ulike mutasjoner i DMD-genet. De alvorlige mutasjonene vil føre til Duchenne muskeldystrofi, mens mutasjoner som i mindre grad påvirker dystrofinproduksjonen vil føre den mildere sykdomsvarianten Beckers muskeldystrofi, (Framnes kompetansesenter for sjeldne diagnoser)
Arvelighet og fosterdiagnostikk
På bakgrunn av angitt forekomst (se tidligere) forventer man i Norge cirka fem til seks nye tilfeller av DMD hvert år.
DMD er en recessivt arvelig X-bundet sykdom. Det betyr at gutter som har denne mutasjonen på sitt X-kromosom vil utvikle sykdommen. Jenter vil nesten alltid ha et friskt X-kromosom i tillegg og utvikler derfor ikke alvorlig sykdom. De vil imidlertid bære mutasjonen med seg. Noen kvinnelige bærere, kanskje cirka 10 prosent, kan ha lette symptomer på muskelsykdom. De har også en viss risiko for å utvikle dystrofin-relatert hjertesykdom og skal derfor ha oppfølging med tanke på dette.
Dersom en kvinnelig bærer blir gravid og får en gutt, vil det være 50 prosent risiko for at gutten får DMD. Hvis hun føder en jente, vil det tilsvarende være 50 prosent risiko for at jenta blir bærer av mutasjonen uten selv å bli syk.
Cirka 1/3 av mutasjonene man finner hos de med DMD er nyoppståtte forandringer i arvematerialet i fosterlivet og dermed ikke arvet fra mor.
Genetisk veiledning
Foreldre som har fått et barn med DMD, eller der det er kjente tilfeller av DMD i mors familie, vil få tilbud om henvisning til genetisk veiledning, spesielt dersom de har ønske om å få flere barn. Dersom mor blir gravid igjen, vil mutasjonen normalt kunne påvises ved fostervannsprøve. Genetisk veiledning er viktig.
Det er sjelden at sykdommen oppdages like etter fødsel, med mindre man undersøker barnet spesielt på grunn av kjent muskeldystrofi i familien. Vanligvis vekkes mistanken når symptomene blir tydelige i to til femårs-alder.
Ved symptomer eller annet som gir mistanke om DMD vil man kunne ta:
- En blodprøve som vil vise meget høyt nivå av kreatinkinase (CK), som er et muskelenzym som frigjøres i blodet når muskelceller nedbrytes.
- Ved symptomer og høy CK vil man ta blodprøve til genetisk analyse.
- I de aller fleste tilfeller vil genprøve kunne gi svar på om man har en mutasjon i DMD-genet. Noen ganger kan det være vanskelig å vite om mutasjonen vil gi Duchenne eller Becker muskeldystrofi.
- En muskelbiopsi (vevsprøve fra muskel på låret) vil kunne gi viktig informasjon når det gjelder å skille mellom DMD og Becker muskeldystrofi, men er i praksis nokså sjelden indisert.
Behandling ved Duchenne muskeldystrofi (DMD)
Det finnes foreløpig ingen helbredende kur for DMD. Et omfattende tverrfaglig behandlings- og støtteapparat er nødvendig. Både kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, inkludert habiliteringstjenesten, er viktige tjenesteytere. Det er laget et veiledningshefte som retter seg mot familier til gutter og unge menn som lever med Duchennes muskeldystrofi (pdf), (Foreningen for muskelsyke)
Støtteapparatet skal hjelpe deg og din familie underveis, og bidra til at dere er forberedt på utfordringene som melder seg. Målet er å sikre best mulig funksjon, selvstendighet og deltakelse i samfunnet.
Tap av muskelfunksjon
Regelmessig behandling og veiledning hos fysioterapeut er viktig. Bassengtrening som del av tilbudet for å bevare muskelfunksjon så lenge som mulig, og å forebygge tilstivning i ledd (kontrakturer) og smerter oppleves bra for mange. Er det problemer med å snu seg i sengen, må hjelp skaffes for å skifte stilling i løpet av natten. Det anbefales å hjelpe guttene med daglig tøyning av stram muskulatur. Dette kan også foresatte gjøre under veiledning fra fysioterapeut.
Det vil bli behov for hjelpemidler til forflytning og for å ivareta muligheten for selvstendighet i ulike situasjoner, inkludert personlig hygiene. Tilrettelegging av det fysiske miljøet hjemme, i barnehagen og på skolen vil bli nødvendig.
Hjelpemidler som ankelskinner (ortoser) anbefales hvis gutten klarer å bruke dem. Ortoser om natten skal motvirke forkorting av akillessenen og utvikling av spissfot.
Etter hvert som gangfunksjonen blir redusert vil det bli behov for rullestol. Det blir ofte behov for en personlig assistent for å kunne leve et så normalt ungdomsliv som mulig – også uavhengig av foresatte.
Ved for eksempel skoliose eller forkortet akillessene, kan kirurgisk behandling være aktuelt.
Bruk av glukokortikoider
Det er godt dokumentert at behandling med glukokortikoider (prednisolon eller deflazacort) kan forlenge gående fase og dermed bremse sykdomsutviklingen. Det ser også ut til at slik behandling reduserer utviklingen av skoliose betydelig, og det er holdepunkter for at sykdommens negative påvirkning på pustefunksjon og eventuelt også på hjertefunksjon bremses.
Internasjonalt anbefales nå behandling med glukokortikoider når motorisk utvikling flater ut, vanligvis fra fire- til sjuårs alder for de fleste pasientene. Behandlingen er dessverre beheftet med plagsomme og til dels alvorlige bivirkninger for mange av pasientene. Guttene bør derfor følges opp regelmessig av lege med spesiell kompetanse og erfaring med både sykdommen og behandlingen.
Hjerte- og lungeproblemer
Personer med DMD bør følges opp regelmessig med vurdering av lungefunksjon/respirasjon. Etter hvert blir målinger av oksygenmetning og karbondioksid i blodet under søvn viktig, særlig når gangfunksjonen opphører.
Det anbefales at personer med DMD følges med elektrokardiografi (EKG) og ultralyd av hjertet årlig. Behandling med hjertemedisin anbefales nå satt inn før symptomer på hjerteproblematikk melder seg. Barnekardiolog bør kobles inn når det gjelder slik behandling og oppfølging av den.
Hostehjelpemidler, slimmobiliserende fysioterapi og pustehjelpemidler, som for eksempel BiPAP, må introduseres i rett tid. Influensavaksine og pneumokokkvaksine (ikke-levende vaksiner) anbefales.
Vekt og ernæring
Vurdering av vekt og høyde samt av tygge- og svelgefunksjon bør gjøres ved regelmessige legekontroller. Ernæringsfysiolog bør involveres på et tidlig tidspunkt, og spesielt ved oppstart av kortisonbehandling for å motvirke uheldig vektøkning. Senere ut i forløpet kan det bli behov for hjelp til å ta til seg næring, eventuelt ved en ernæringssonde som opereres inn i magen (gastrostomi).
Kognitiv og psykisk utvikling
Hvis man får kortisonbehandling fører det til redusert forsvar mot infeksjoner. Da bør det være lav terskel for å oppsøke lege og eventuelt få antibiotika ved luftveisinfeksjon og andre typer infeksjoner.
Kortisonbehandlingen må ikke stoppes brått. Dersom gutten på grunn av for eksempel oppkast eller diare ikke klarer å få i seg medisinene, bør lege kontaktes. Det kan da være aktuelt å gi medisiner intravenøst inntil slike symptomer har roet seg. Ved akutt høy feber eller ved traumer av ulike slag kan det være aktuelt med ekstra kortison, noe som må avtales med behandlende lege.
Akutt behandling og forberedelser til operasjon
Hvis man får kortisonbehandling fører det til redusert forsvar mot infeksjoner. Da bør det være lav terskel for å oppsøke lege og eventuelt få antibiotika ved luftveisinfeksjon og andre typer infeksjoner.
Kortisonbehandlingen må ikke stoppes brått. Dersom gutten på grunn av for eksempel oppkast eller diare ikke klarer å få i seg medisinene, bør lege kontaktes. Det kan da være aktuelt å gi medisiner intravenøst inntil slike symptomer har roet seg. Ved akutt høy feber eller ved traumer av ulike slag kan det være aktuelt med ekstra kortison, noe som må avtales med behandlende lege.
Kirurgiske inngrep må planlegges godt. Anestesilegen bør være godt informert, også om steroidbehandlingen, og hjerte- og lungeproblematikk bør være identifisert og behandlet så optimalt som mulig før elektiv kirurgi. Personer med DMD skal ikke ha enkelte narkosemidler, som succinylcholine. Også anestesigasser for inhalasjon som halothan og isofluran frarådes. Så langt det er mulig bør planlagte inngrep med behov for anestesi gjennomføres på steder med spesialisert anestesiberedskap og erfaring med pasienter med DMD.
Forskning og utprøvende behandling med legemidler
Det finnes som sagt ingen etablert kurativ behandling mot DMD i dag, men det forskes for å finne behandling som kan endre og mildne sykdomsforløpet ved å redusere effekten av mutasjonene.
Det gjennomføres store internasjonale multisenterstudier der man prøver ut ulike mutasjonsspesifikke stoffer på relevante undergrupper av DMD-populasjonen. Også en form for genterapi er under utprøving. Det er for tidlig å si noe sikkert om resultatene av disse studiene. Det gjøres også forsøk med stamcelleterapi, men denne metoden er man kommet kortere med.
E-læringskurset "PUST" på Sjelden.no:
E-læringskurs om langtids mekanisk ventilasjon
Du finner mer om Duchennes muskeldystrofi på nettsidene til NMK-samarbeidet
Foreningen for muskelsyke
Foreningen for muskelsyke er en støtteorganisasjon for pårørende og pasienter med muskelsykdommer.
Orpha.net [Internett]. Paris: Orpha.net; 2018 [hentet 2018-11-20]. Tilgjengelig fra: https://www.orpha.net