Amyotrofisk lateral sklerose (ALS)

Hva er ALS?

Ved ALS rammes de motoriske nervecellene av en gradvis og vedvarende degenerasjon, det vil si at de svinner hen og blir borte. Som følge av dette opplever pasienten gradvis økende lammelser. Muskulaturen blir svakere, mer slunken, stivere og tregere. Sykdommen kan hos mange også ramme kognitive funksjoner.

Begrepet ALS står for amyotrofisk lateral sklerose. «Amyotrofi» handler om at muskulaturen blir svak og slunken, mens «lateral sklerose» handler om at nerveceller i ryggmargens sidestrenger går til grunne. Et annet begrep som benyttes internasjonalt er motornevronsykdom, eller motor neuron disease (MND), som det heter på engelsk.

Vi vet ikke helt sikkert hva som er årsaken til ALS, men trolig spiller en kombinasjon av genetikk og miljøfaktorer en rolle. De fleste tilfeller oppstår hos en pasient som gjerne kan ha vært helt frisk tidligere i livet, såkalt sporadisk ALS. Bare en liten andel, cirka 10 prosent, av ALS-tilfeller går i arv som en arvelig sykdom, såkalt familiær ALS.

Per i dag finnes det ingen behandling som kan stanse sykdomsutviklingen ved ALS eller reparere nervecellene. Ett legemiddel, riluzol, har dokumentert bremsende effekt. Det forskes nå på mange ulike medikamenter som man håper vil kunne vise seg å bremse eller snu sykdommen.

Pasienter med ALS og deres familier har behov for omfattende hjelpetiltak for å kunne takle utfordringene sykdommen gir. Dette skjer gjennom oppfølging fra et tverrfaglig ALS-team på sykehuset, i samarbeid med tverrfaglige team i bydelen og kommunen.

Å leve med ALS

En ALS-diagnose vil endre hverdagen og livet for deg og dine omgivelser, men det er mye hjelp å få og gode måter å ta tak i situasjonen på.

Symptomer på ALS

ALS starter gjerne snikende, med en gradvis innsettende funksjonssvikt i en arm eller et bein, eller med vansker med svelging eller tale. I starten kan det være vanskelig å forstå at det dreier seg om ALS, og det tar ofte tid før diagnosen kan stilles med sikkerhet.

Et kjennetegn på ALS er at symptomene gradvis forverres over tid, og sprer seg til større deler av muskulaturen. Dette kan føre til vansker med å gå, fordi beina blir svake og/eller stive og spastiske. Andre pasienter får vansker med bruk av hendene og armene. For noen er både arm- og beinfunksjon god i starten, mens det kan være svelging og prating som er hovedproblemet. Når sykdommen utvikler seg vil imidlertid de fleste pasienter få vansker med alle disse funksjonene.

ALS er en sykdom som rammer både det vi kaller øvre motornevron og nedre motornevron:

• Øvre motornevron er det som går fra hjernen ned til ryggmargen. Når øvre motornevron rammes, blir muskulaturen tregere og stivere, og pasienten kan få spasmer (kramper, tilstivning).
• Nedre motornevron går fra ryggmargen og ut til muskulaturen i armer, bein, nakke, rygg og resten av kroppen. Når nedre motornevron rammes blir muskulaturen svakere og mer slunken (atrofisk).

Det kan også oppstå såkalte fasciculasjoner, eller leamus, som er små raske sammentrekninger av enkelte muskelfibre. Fasciculasjoner er noe som opptrer normalt hos friske mennesker. Dette kan virke skremmende, særlig for folk som er pårørende til en pasient med ALS og som kan frykte at de selv er rammet. Men det er først når fasciculasjoner oppstår i muskulatur som også er svak og atrofisk at vi ser det som tegn på sykdom.

Sansene syn, hørsel, lukt, smak og evnen til å føle berøring blir ikke svekket ved ALS.

Hukommelsen forblir også intakt hos de fleste. Imidlertid vet vi nå at en stor andel av pasienter med ALS får en svekkelse av visse typer kognitive funksjoner, og i noen tilfeller det vi kaller pannelappsdemens (frontotemporal demens, FTD). Dette påvirker særlig funksjoner som språk, evnen til å planlegge og gjennomføre oppgaver, og evnen til å regulere egen atferd. For noen pasienter er disse kognitive symptomene første tegn på ALS-sykdommen. I noen slekter med familiær ALS forekommer også både FTD-bilder og ALS-bilder om hverandre.

ALS rammer ikke alle muskler

ALS rammer kun såkalt tverrstripet muskulatur, som er den viljestyrte skjelettmuskulaturen. Den glatte muskulaturen i fordøyelsessystemet og urinveiene fungerer som før. De fleste pasienter forblir kontinente for urin og avføring. Seksualfunksjonen påvirkes ikke av sykdommen. Hjertemuskulaturen blir heller ikke påvirket.

Muskulaturen i munn og svelg er tverrstripet, og rammes derfor ofte ved ALS. Dette gjør at mange pasienter får uttalevansker og problemer med å svelge. Muskulaturen i mellomgulvet er også tverrstripet, slik at pustefunksjonen kan svekkes.

To typer ALS

Fagfolk snakker ofte om «bulbær ALS» og «spinal ALS», eller ALS med «bulbær start» og ALS med «spinal start».

• «Bulbær ALS» rammer særlig muskler i svelget, tungen og ganen. Dette merkes ved at det blir vanskelig å snakke, tygge mat og svelge.
• «Spinal ALS» rammer først og fremst muskler i armer, skuldre, ben, rygg, brystkasse og mage.

De to typene ALS er ikke to forskjellige sykdommer, men to ulike varianter av samme sykdom. De som først får symptomer i form av talevansker vil oftest få svekkelse av muskler i armer og bein senere i sykdomsforløpet. Det er også vanlig at de som først merker symptomer i armer eller bein etter hvert får svekkelse i tunge og svelg.

Årsaker

Ved ALS går nerveceller som sender signaler til musklene til grunne. Årsaken til dette er ukjent. Man har undersøkt en rekke faktorer uten å finne noen årsak til ALS. Blant annet har infeksjonssykdommer, svikt i immunforsvaret, forgiftning med tungmetaller og andre miljøgifter og overdreven fysisk aktivitet blitt undersøkt, foreløpig uten entydige svar.

De senere år har vi i økende grad forstått betydningen av genetikk for utvikling av ALS. Selv hos pasienter som ikke har arvelig, eller familiær, ALS, kan gener spille en rolle for sykdomsutviklingen. Det er flere gener som er forbundet med både sporadisk ALS og familiær ALS. Trolig vil vi få en bedre forståelse av dette feltet i årene som kommer.

Arvelig ALS

Vi antar at cirka 10 prosent av ALS-tilfellene er ledd i det som kalles arvelig, eller familiær, ALS. Genene som kan ses hos familier med familiær ALS kan i noen grad også finnes hos pasienter med sporadisk ALS. Dette feltet er fortsatt ikke helt kartlagt. I de kommende år vil det trolig bli mer vanlig med gentesting ved ALS, selv om det per i dag mest gjøres som ledd i forskning.

Dersom en pasient har fått påvist en genetisk årsak til ALS, eller dersom ALS forekommer i slekten slik at det gir mistanke om familiær ALS (det vil si to eller flere førstegradsslektninger rammet av ALS), kan slektninger som lurer på om de selv er arvelig disponert for ALS, be om å få ta en gentest. Man blir da henvist til genetisk veiledning ved et universitetssykehus.

De fleste arvelige ALS-varianter ser ut til å gå i en ganske rett nedadstigende linje, fra slektsledd til slektsledd. Som en hovedregel kan man derfor regne med at dersom det finnes en frisk slektning mellom en selv og den syke, er risikoen for at en selv har genfeilen lav. Dette kan for eksempel gjelde barnebarn og søskenbarn av pasienter med ALS.

Per i dag er det ikke mulig med fosterdiagnostikk for ALS, men dette er noe som kan endres raskt ettersom teknologien utvikler seg.

Forekomst

ALS er en sjelden sykdom. Det finnes om lag 400 mennesker med ALS i Norge, og hvert år får cirka 150 mennesker diagnosen.

Insidensen, det vil si hvor mange nye tilfeller som diagnostiseres årlig, av ALS ligger i Norge på om lag 2-3 personer per 100.000 innbyggere. Det kan se ut til at ALS påvises noe hyppigere nå enn før, uten at årsaken til dette er kjent. Prevalensen, det vil si hvor mange som lever med ALS på et gitt tidspunkt, ligger på et sted mellom 4 og 7 per 100.000 innbyggere. ALS rammer litt flere menn enn kvinner.

Hovedvekten av ALS-pasienter er i aldersgruppen 50-70 år, men også yngre og eldre personer kan rammes.

Utredning og diagnose

Utredning av ALS skjer i spesialisthelsetjenesten, vanligvis hos en nevrolog på sykehuset der du bor. Det vil bli gjort en klinisk nevrologisk undersøkelse, der det blant annet vil være aktuelt å

• teste muskelkraft
• undersøke muskelfylde
• teste hvilespenning i muskulatur
• gjøre en refleksundersøkelse

I tillegg til den kliniske nevrologiske undersøkelsen, vil det bli utført såkalte nevrofysiologiske undersøkelser. En nevrofysiologisk undersøkelse består av elektromyografi (EMG) og elektronevrografi (ENG). Dette er tekniske undersøkelser av den elektriske aktiviteten og ledningsevnen til nervesystem og muskler. Testen gjøres

• dels ved å sette tynne nåler i muskulaturen for å avlese den elektriske aktiviteten (EMG)
• dels ved å sette svake strømstøt mot nervene for å teste ledningsevnen (ENG)

Disse undersøkelsene er moderat ubehagelige, og hos noen litt smertefulle, men de er viktige for å avklare om motornevronene er skadet.

De aller fleste pasienter gjennomgår også MR-undersøkelse av hjernen og ryggmargen. Hos noen er det aktuelt med spinalpunksjon, som er en undersøkelse der nevrologen stikker en tynn nål inn mellom ryggvirvlene i korsryggen for å tappe ut spinalvæske.

Dersom utredningen konkluderer med ALS, får du informasjon om dette fra nevrologen. Å få en slik diagnose er krevende for personen det gjelder og for pårørende og andre nærpersoner. Det er en fordel om du kan ha med deg en pårørende, venn eller en annen som står deg nær under denne samtalen.

Behandling ved ALS

Per i dag finnes det ingen behandling som kan stanse eller snu sykdomsutviklingen ved ALS. Medikamentet riluzol (Rilutek ®), som ble lansert i 1995, har en moderat bremsende effekt på sykdommen. Tablettene gir nokså få bivirkninger. De vanligste bivirkningene er diaré, kvalme, tretthet og økt muskelstivhet. De fleste som får diagnosen ALS blir i dag satt på riluzol, men dersom de får mye bivirkninger er det lav terskel for å slutte med medikamentet. Behandlingen blir også avsluttet hos de som har kommet veldig langt i sykdomsforløpet.

Det forskes i dag på en rekke legemidler til behandling av ALS. Dette endrer seg så raskt at det er vanskelig å lage en oppdatert liste her. Norske ALS-nevrologer følger nøye med på utviklingen internasjonalt. Dersom det blir klart at nye medikamenter har vist en overbevisende effekt, vil det normalt bli aktuelt å ta medikamentet i bruk i Norge. Normalt vil nye medikamenter måtte vurderes i systemet for Nye Metoder, som er statens organ for å vurdere effekt og kostnader ved nye behandlingsformer, før de tilbys finansiert av norske sykehus.

I noen grad kan man tenke seg at nye medikamenter for behandling av ALS vil rette seg direkte mot enkelte undergrupper av ALS, eller mot spesifikke genfeil. Dette betyr at det kan tenkes at det kommer medikamenter som kan tilbys noen, men ikke alle, pasienter med ALS.

Forskning på medikamenter mot ALS

Det pågår i dag forskningsprosjekter med utprøvning av medikamenter mot ALS, også i Norge. For de som jobber med ALS er det viktig at forskningen som gjøres er av høy kvalitet. Forskningen skal kunne vise om en gitt behandling er effektiv og trygg eller ikke.

Dersom det kan være aktuelt å delta i et forskningsprosjekt, vil man få informasjon om dette fra sin behandlende nevrolog. Man må da være klar over at de fleste forskningsprosjekter sammenligner en aktiv substans mot placebo, eller narremedisin, for at man skal kunne avgjøre om substansen er mer effektiv enn ingen behandling. Dette innebærer at noen av deltakerne i et forskningsprosjekt må påregne å få narremedisin.

Ved ALS har det vært foreslått en lang rekke legemidler, vitamintilskudd og andre substanser som man har tenkt at kunne ha positiv effekt. Som en hovedregel kan man si at ingen av disse substansene har vist seg å ha noen bremsende eller forbedrende effekt på sykdommen. For noen av disse stoffene har det vist seg at de har hatt motsatt effekt og ført til raskere utvikling av sykdommen. Det er forståelig at mange pasienter og deres pårørende er villige til å «prøve alt» i møtet med en så alvorlig sykdom. Rådet fra de som jobber med ALS i Norge er likevel å prøve å holde seg til det helsevesenet kan tilby av dokumentert behandling. Det gjelder særlig dersom man får høre om svært kostbare eller farlige behandlingsmetoder som ikke har dokumentert effekt.