Medfødt lavt stoffskifte (medfødt hypotyreose)

Dersom barnet er født med lavt stoffskifte, er det viktig at behandlingen startes umiddelbart. Derfor blir alle nyfødte testet slik at lavt stoffskifte kan oppdages så tidlig som mulig.

Medfødt lavt stoffskifte oppdages ofte når barnet er nyfødt.

Illustrasjon: Johnér Bildbyrå AB

Oppsummering

Stoffskiftehormoner er helt avgjørende for normal utvikling av hjernen både i fosterstadiet og i barnets første leveår. Hos barn med medfødt lavt stoffskifte produserer skjoldbruskkjertelen for lite stoffskiftehormoner.

Uten behandling vil medfødt lavt stoffskifte føre til varierende grader av fysisk og psykisk utviklingshemming. Hvis behandling starter tidlig, blir barnet helt friskt og utviklingen av hjernen foregår normalt.

Ulike typer av medfødt lavt stoffskifte

Det finnes tre hovedformer av medfødt hypotyreose:

  • Primære former: Feil ved skjoldbruskkjertelens utvikling eller hormonproduksjon.
  • Sekundære former: Lidelser som rammer hypofysen (en hormonproduserende kjertel i hjernen).
  • Tertiære former: Lidelser som rammer hypotalamus (en region i hjernen som blant annet regulerer kroppens stoffskifte).

De sekundære og tertiære formene kalles også sentrale former.

De fleste tilfellene av medfødt lavt stoffskifte tilhører gruppen primære former, mens sentrale former forekommer sjeldnere.

Medfødt hypotyreose kan også deles inn i:

  • Forbigående tilstander som normaliseres i løpet av dager til måneder.
  • Permanente tilstander som krever livslang behandling.

Symptombilde

De fleste barn med medfødt hypotyreose er symptomfrie eller har bare lette symptomer ved fødselen. De første symptomene på tilstanden er:

  • tretthet
  • forlenget gulsott

Sjeldnere og ved mer alvorlige grader av hypotyreose kan følgende symptomer oppstå:

  • slapphet
  • ernæringsvansker
  • navlebrokk
  • uttrykksløst ansikt
  • stor fontanell

Symptomene er mest uttalte ved total mangel på skjoldbruskkjertel. Ved sentral hypotyreose er hormonmangelen sjelden total, og alvorlighetsgraden dermed mindre.

Ofte har barn med sentrale former for medfødt lavt stoffskifte også andre feil i hormonproduksjonen i hypofysen og/eller medfødte misdannelser i sentralnervesystemet.

Årsaker

Primære former

I rundt 85 % av tilfellene skyldes medfødt lavt stoffskifte at skjoldbruskkjertelen til fosteret ikke utvikler seg slik den skal i løpet av svangerskapet. Det kan føre til at barnet blir født uten skjoldbruskkjertel, eller med en skjoldbruskkjertel som er liten, underutviklet eller feilplassert. Det vanligste er at skjoldbruskkjertelen er liten og lokalisert i tungeroten. Disse barna har vanligvis kun lette symptomer og utvikler seg normalt med behandling.

Barn med alvorlig grad av medfødt lavt stoffskifte er født helt uten skjoldbruskkjertel. De er helt avhengige av mors tilførsel av stoffskiftehormoner under svangerskapet, og får ofte tydelige symptomer på lavt stoffskifte allerede få dager etter fødselen.

De resterende 15 % skyldes blant annet ulike arvelige former for svikt i hormondannelsen eller resistens overfor hormoner.

Barn kan ha medfødt lavt stoffskifte uten at andre i familien har det. Bare cirka 15 % av tilfellene regnes som arvelige. Disse tilstandene skyldes mutasjoner i enkeltgener og er arvelig etter et såkalt autosomalt recessivt mønster. Det betyr at begge foreldre må ha sykdommen eller være bærere av den for at barnet skal bli født med lavt stoffskifte, og at det ved neste svangerskap er 25 % risiko for at barnet får samme lidelse.

Sentrale former

Ved de sentrale formene, som skyldes sykdom i hypofysen eller hypotalamus, utvikler barna lavt stoffskifte grunnet mangel på hormonet TSH (også kalt tyrotropin). TSH utsondres fra hypofysen, og stimulerer normalt skjoldbruskkjertelen til å produsere og skille ut stoffskiftehormoner.

Utredning og diagnose

I Norge screenes nyfødte for medfødt primær lavt stoffskifte. Det vil si sykdom knyttet til skjoldbruskkjertelen, som fører til utilstrekkelig dannelse av skjoldbruskkjertelhormon. Ved nyfødtscreening tas det en filterblodprøve av alle nyfødte 3. levedøgn for måling blant annet av TSH.

Hvis barnet kun har lett forhøyet TSH-verdi ved screeningen kan det være tvil om dette representerer reell hypotyreose. Siden manglende behandling eller forsinket oppstart av behandling ved medfødt lavt stoffskifte kan ha alvorlige konsekvenser for hjernens utvikling, er det utarbeidet klare retningslinjer for hvordan man utreder og starter behandling.

I Norge skal alle barn med TSH-verdier som ved screening er 10 mlE/L (tusendels internasjonale enheter per liter) eller mer kalles inn til kontroll på barneavdelingen på det lokale sykehuset, for ytterligere undersøkelser og eventuell umiddelbar oppstart av behandling.

Den sjeldne sentrale hypotyreosen kan ikke oppdages ved nyfødtscreening, fordi TSH er det eneste hormonet som måles ved screeningen. Sentral hypotyreose diagnostiseres på et senere tidspunkt på grunnlag av symptomer og funn.

Medfødt hypotyreose kan også overses ved screeningen ved senere debuterende former for sykdommen, som visse former for svikt i hormondannelsen, tungerotskjertel eller mild nedsatt kjertelstørrelse. Ved disse tilstandene klarer den syke kjertelen å produsere tilstrekkelig med hormon i starten, men etter uker eller måneder blir produksjonen utilstrekkelig og barnet utvikler hypotyreose.

Behandling

Behandlingen er enkel uansett årsaken til lavt stoffskifte hos barnet. Barnet må, slik som voksne med lavt stoffskifte, få tilført stoffskiftehormon tyroksin utefra. Dosene per kilogram kroppsvekt er høyere for barn enn for voksne, og tyroksinbehovet øker med alderen selv om dosene per kilogram blir mindre.

Behandlingen styres av den konkrete TSH-verdien, målt ved regelmessige blodprøver.

Sannsynlig hypotyreose (TSH > 25 mlE/L)

I slike tilfeller kalles barnet umiddelbart inn til lokal barneavdeling hvor det tas videre prøver. Innen ett døgn og eventuelt også før man har fått svar på supplerende blodprøver, startes det opp med behandling med legemiddelet Levaxin (levotyroksin).

Scintigrafi av skjoldbruskkjertelen (tyreoideascintigrafi) utføres snarest, i praksis første hverdag etter innkomst. Dette er en undersøkelse der en liten og ufarlig spormengde radioaktivt stoff tilføres kroppen for å vurdere skjoldbruskkjertelens plassering, størrelse og funksjon. Et gammakamera måler strålingen fra skjoldbruskkjertelen og lager et bilde av kjertelen.

I tillegg til scintigrafi av skjoldbruskkjertelen utføres det også ultralyd av skjoldbruskkjertelen for å se på størrelse, plassering og indre struktur.

Mulig hypotyreose (TSH mellom 10 og 25 mlE/L)

Barnet kontrolleres i slike tilfeller også umiddelbart i lokal barneavdeling hvor det tas videre prøver. Inntil normalisering av TSH eller før behandling med Levaxin er påbegynt, tas det nye prøver en gang ukentlig. Før kontrollene avsluttes, kreves det to normale TSH-verdier i prøver tatt med 6-8 ukers mellomrom. Det er for å finne de barna som utvikler lavt stoffskifte etter uker eller måneder, fordi deres egenproduksjon etterhvert blir utilstrekkelig.

Behandling startes i disse tilfellene:

  • Fritt-T4 (tyroksin-hormon) er patologisk lav
  • TSH er stigende ved 10–14 dagers alder (selv om fritt-T4 er normal)
  • TSH normaliseres ikke innen 1–3 måneder

Behandling kan startes selv om prøvene er normale, hvis ultralyd-, scintigrafi- eller genetiske undersøkelser tilsier at det bare er spørsmål om tid før hypotyreose utvikles. Scintigrafi og ultralyd av skjoldbruskkjertelen bør være utført før behandling påbegynnes.

Forbigående hypotyreose eller forbigående hypertyrotropinemi

Forbigående hypotyreose (høy TSH sammen med lav fritt-T4) og forbigående hypertyrotropinemi (høy TSH sammen med normal fritt-T4) kan blant annet forekomme hos følgende grupper:

  • Premature barn
  • Alvorlig syke barn
  • Barn som har fått overført antistoffer som blokkerer TSH-reseptorer fra mor under svangerskapet
  • Barn av mor med jodmangel
  • Ved medikamentell behandling av høyt stoffskifte (hypertyreose) hos mor

Barn med forbigående hypotyreose kan bli behandlet, men man vil hele tiden følge med på om skjoldbruskkjertelens funksjon kan ha normalisert seg. Behandlingen vil da gradvis trappes ned og avsluttes.

Barn med forbigående hypertyrotropinemi skal ikke behandles, men kontrolleres tett med regelmessige blodprøver inntil TSH har gått ned til ønsket nivå.

Revurdering av diagnosen

Hvis barnet settes i behandling for lavt stoffskifte og det ikke er gjort utredning av årsaken til lavt stoffskifte på forhånd, kan denne utredningen gjøres senere. Men for å skåne barnets hjerne bør en slik utredning ikke gjøres før barnet har blitt minst 3 år.

Prognose

Medfødt hypotyreose kan føre til varierende grad av

  • vekstsvikt (kortvoksthet)
  • endret metabolisme
  • forsinket kognitiv utvikling

Alvorlighetsgraden er størst for de barna som har svært liten eller ingen skjoldbruskkjertel.

Det er veldig viktig at man er nøye med doseringen for at barnet skal ha det godt og få en fin oppvekst. Barnet vil trenge hyppige kontroller og dosejusteringer. Barn med lavt stoffskifte følges derfor opp av barnelege i spesialisthelsetjenesten.

I en del tilfeller vil det ta mange uker før TSH normaliseres. Likevel bør man ta en kontroll av skjoldbruskkjertelens funksjon allerede etter få uker. Senere tas prøver av skjoldbruskkjertelens funksjon hver andre til tredje måned de første to leveår, og tre ganger årlig frem til fire-årsalder. Etter det er det vanligvis nok med halvårlige kontroller så lenge veksten er stabil med en normal vektoppgang. Øker vekten mer enn forventet, stopper opp eller går ned må man kontrollere skjoldbruskkjertelfunksjonen oftere. Det er fordi doseringen forholder seg til en mengde medikament per vekt per døgn.

Flere oppfølgingsstudier viser at barn som er behandlet tidlig og med adekvate doser Levaxin har god prognose. Unntaket er barn med medfødt mangel på eller manglende funksjon av skjoldbruskkjertelen. Disse barna kan få forsinket kognitiv utvikling, selv om behandlingen startes umiddelbart etter fødselen. Derfor må disse barnas utvikling følges ekstra nøye. Barn med slik alvorlig grad av medfødt hypotyreose har ofte forsinket skjelettmodning.

Noen få barn med medfødt hypotyreose har lette til moderate lærevansker som krever tilrettelegging i skolesituasjonen. Det vil ofte være aktuelt med vurdering av pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT) før skolestart for å sikre at de barna som trenger det kan få nødvendig støtte i skolen.

Forekomst av medfødt lavt stoffskifte

​I Norge vil omtrent én av 3000 nyfødte ha medfødt lavt stoffskifte. Jentebarn rammes dobbelt så ofte som guttebarn.