Maple Syrup Urine Disease (MSUD)

Oppsummering

Maple Syrup Urine Disease har ulike grader av alvorlighet, men felles er at de kan føre til stoffskiftekriser som kan forebygges med rett behandling.

Sykdommen har ikke noe godt norsk navn. Det er vanlig å bruke forkortelsen MSUD. Navnet betyr direkte «lønnesirup-i-urinen-sykdom». Navnet sikter til den typiske krydderaktige lukten av lønnesirup i urin og ørevoks som kan forekomme i forbindelse med stoffskiftekriser. 

Forekomst

MSUD er en svært sjelden diagnose.Det fødes i gjennomsnitt ett barn med MSUD i Norge annethvert år. Cirka 25 personer lever med diagnosen i Norge i dag.

Det er viktig å være klar over at varianter av sykdommen (intermitterende MSUD) kan bli oversett på nyfødtscreeningen fordi markørene kan være normale når barnet er nyfødt og friskt.

Symptomer på Maple Syrup Urine Disease

De første symptomene kan oppstå i barnets første levedager. Mildere former for MSUD oppstår først senere, ofte i forbindelse med at den som er syk får en infeksjon og har spist for lite.  
 
Hos alle med MSUD kan vanlige sykdommer og infeksjoner føre til at mengden aminosyrer i blodet øker til farlig nivå. Dette kalles dekompensering, metabolsk krise eller stoffskiftekrise. Situasjoner som stresser kroppen fysisk, kan også utløse stoffskiftekrise.

De første tegnene på forgiftning og begynnende stoffskiftekrise er ofte

• nedsatt allmenntilstand og slapphet
• irritabilitet
• dårlig appetitt
• kvalme og oppkast
• ustø gange

Dette krever umiddelbar behandling med SOS-regime. Hvis behandling med SOS-regime ikke settes i gang umiddelbart, kan den som har MSUD få redusert bevissthet (koma) og oppleve kramper med risiko for varig hjerneskade og i verste fall død. 

Eksempler på stress som kan utløse en stoffskiftekrise kan være operasjoner, skader eller at den som har MSUD går for lenge uten mat. Omgangssyke med oppkast og lite matinntak er spesielt risikabelt. Etter småbarnsalderen vil kroppen tåle situasjoner som utløser slike stressituasjoner noe bedre, men de som har MSUD må bruke forebyggende SOS-regime ved akutt sykdom eller når de spiser for lite faste resten av livet.  

Ulike varianter av MSUD gir ulik alvorlighetsgrad 

MSUD deles inn i flere varianter. For alle typene er det viktig med rask diagnostisering og behandling for å unngå varige nevrologiske skader og eventuelt død.

Klassisk MSUD 

Klassisk MSUD er den alvorligste formen. Barnet blir alvorlig sykt få dager etter fødselen. Med rask diagnose og behandling kan varige hjerneskader unngås. Hvis barnet ikke får behandling raskt nok kan det få kognitive og motoriske skader. I verden som helhet har mellom 50 og 75 prosent av pasientene den klassiske formen. Denne formen er svært sjelden i Norge. 

Intermediær MSUD

Intermediær MSUD er en mildere form som ofte viser seg første gang i forbindelse med en vanlig infeksjon i spedbarnsalder eller barneårene. I noen tilfeller oppdages sykdommen fordi barnet har forsinket utvikling og sviktende motorisk koordinasjon. 

Periodisk (intermitterende) MSUD

Periodisk (intermitterende) MSUD er den vanligste formen i den norske befolkningen. Barn med denne formen utvikler seg normalt. Sykdom, faste og situasjoner med mye stress kan utløse sykdom. Dette kan oppstå i første leveår, for eksempel når barnet slutter med nattmåltid eller har sin første omgangssyke. For noen kommer de første tegnene senere i barneårene, eller til og med først i voksen alder. 

Tiaminresponsiv MSUD

Tiaminresponsiv MSUD er en variant som kan behandles med store tilskudd av tiamin (vitamin B1). Symptomene opptrer oftest første gang i forbindelse med en infeksjon i spedbarnsalderen. Denne formen er ekstremt sjelden og svært få pasienter er beskrevet på verdensbasis. 

Årsaker til Maple Syrup Urine Disease

Ved MSUD vil en del av enzymkomplekset BCKAD (Branched Chain Keto Acid Dehydrogenase) ikke fungere tilfredsstillende. Dette enzymkomplekset finnes i mange vev i kroppen, men er mest aktivt i leveren. 

Enzymkompleksets oppgave er å bryte ned de tre aminosyrene leucin, isoleucin og valin. Alle tre er livsnødvendige aminosyrer som må tilføres gjennom mat, og som inngår i alle kroppens proteiner. Ved svikt i enzymkomplekset BCKAD stiger mengden av leucin, isoleucin og valin og stoffskiftesyrer til giftige mengder i blodet. Spesielt er leucin giftig for hjernen. Dette medfører akutt sykdom som uten rask behandling kan gi varig hjerneskade. 
 
Årsaken til at enzymkomplekset svikter er genfeil i gener som inneholder oppskriften for enzymene i komplekset. Vi kjenner til tre gener hvor genfeil er forbundet med MSUD. 

Arvegang

MSUD arves autosomalt recessivt. Det betyr at den som har tilstanden har arvet ett sykdomsfremkallende gen (et gen med en genfeil) fra hver av foreldrene. Når bare ett av de to genene i et genpar har genfeil, viker det sykdomsfremkallende genet for det normale genet. Derfor er ofte foreldrene selv friske, men de er bærere av det sykdomsfremkallende genet og kan føre det videre til barna sine. 
 
Barn av foreldre der begge bærer det sykdomsfremkallende genet har 

• 25 prosent risiko for å få det sykdomsfremkallende genet i dobbelt dose og dermed bli syk
• 25 prosent sjanse for å være helt frisk med to normale gener
• 50 prosent risiko for å være frisk bærer av ett sykdomsfremkallende og ett normalt gen.

Fosterdiagnostikk er mulig hvis genfeilene i familien er kjent. Spesialister i medisinsk genetikk og genetiske veiledere ved sykehus kan gi veiledning til barn, foreldre eller andre slektninger. Fastlege eller annen behandlende lege kan henvise til dette. 

Utredning og diagnose

Alle nyfødte blir testet for MSUD ved nyfødtscreening i Norge. Blodprøven tas 48 timer etter fødsel. Barn med klassisk MSUD vil bli oppdaget på denne prøven, mens den intermitterende og intermediære formen som regel ikke kan oppdages. Alle blodprøver til nyfødtscreeningen analyseres ved Oslo universitetssykehus Rikshospitalet. 

De som har intermitterende form for MSUD som ikke blir fanget opp på screeningen får ofte diagnosen i forbindelse med en metabolsk krise. Noen blir oppdaget på grunn av forsinket utvikling og vekst. Dette gjelder også de med MSUD som ble født før nyfødtscreeningen ble tilgjengelig i 2012. 

Behandling og oppfølging

Barn med MSUD følges opp av barnelege på lokalsykehus og barnelege eller klinisk ernæringsfysiolog på et universitetssykehus med spesialkompetanse på medfødte stoffskiftesykdommer. 

Voksne følges opp av fastlege i samarbeid med lokalt sykehus og lege. De blir også fulgt opp av klinisk ernæringsfysiolog ved universitetssykehus som har erfaring med arvelige stoffskiftesykdommer. 
 
Oppfølgingen krever jevnlige kontroller med måling av aminosyrer i blod, og oppfølging av lege gjennom hele livet. 

Kvinner med MSUD trenger ekstra tett oppfølging under svangerskap og i forbindelse med fødsel. 
 
Den daglige behandlingen avhenger av sykdommens alvorlighet. Klassisk MSUD krever en streng diett med redusert proteiner, og behandling med medisiner kan være aktuelt for noen. Behandlingen ivaretas hjemme av pårørende og personen selv. 

Diettbehandling

De alvorligste formene for MSUD krever at de som er syk daglig følger en diett med strengt redusert mengde naturlig protein. Slik reduseres tilførselen av de tre aminosyrene leucin, isoleucin og valin til den mengden som kroppen trenger og tåler.  

Barn og voksne som har streng diett må i tillegg ta en spesialtilpasset proteinerstatning (aminosyreblanding) for å få nok protein totalt til vekst og utvikling. I proteinerstatningen er de aminosyrene som ikke kan omsettes, leucin, isoleucin og valin, fjernet. Hvor mye naturlig protein den enkelte tåler må tilpasses individuelt, blant annet ut fra alder, kroppsvekt og hvor fort barnet vokser. 

I tillegg må de som har streng diett ta ukentlige, eller hyppigere, blodprøver for å måle blodets innhold av de tre aminosyrene. Blodprøvene brukes for å tilpasse hvor mye de kan spise. Fordi forholdet mellom nivåene av de tre aminosyrene er viktig, er det noen ganger behov for å gi tilskudd av valin og isoleucin. 

Ved intermitterende MSUD, som er vanligst i Norge, er det ingen eller en mindre begrensning av protein i kostholdet. Det kan likevel være nødvendig med en proteinerstatning uten leucin, isoleucin og valin hvis du blir syk eller det er fare for stoffskiftekrise. Proteinerstatningen gjør at leucin, isoleucin og valin raskere bygges inn i protein som kroppen kan dra nytte av, og reduserer ubalanse av aminosyrer i hjernen.

Tannhelse

Dietter med mye sukker og mindre proteiner kan øke faren for tannråte. De som har MSUD bør derfor ofte gå til kontroll hos tannlege eller tannpleier og det er viktig med forebyggende behandling.  .

Nye behandlingsmetoder

Forskning på bedre metoder for behandling for å begrense symptomer og senskader av sykdommen foregår kontinuerlig, blant annet ved Oslo universitetssykehus. Internasjonalt har det de siste årene vært anbefalt tidlig levertransplantasjon hos barn med vanskelig kontrollerbar klassisk MSUD. Denne behandlingen utføres også i Norge etter nøye kriterier. For enkelte metabolske sykdommer er det mulig å erstatte enzymet som mangler ved regelmessige intravenøse infusjoner. I tillegg forsker flere på genterapi for noen av tilstandene. Det er foreløpig langt frem før slik behandling er mulig ved MSUD.

Annen oppfølging av barn og voksne

Tiltak og hjelp må tilpasses behovet til den som er syk. Noen trenger tett oppfølging og tilrettelegging fra offentlig hjelpeapparat, hos andre kan behovet være lite. Sårbare perioder, som overgang fra barnehage til skole, fra skoletrinn til neste og overgang til voksenlivet kan være sårbare perioder. Da kan det være nyttig å planlegge overgangene. Gode planer og godt samarbeid bidrar til oversikt og forutsigbarhet både for den som er syk, familien og hjelpeapparatet. Koordinator, ansvarsgruppe og individuell plan kan hjelpe med å følge opp.  

Barn med MSUD bør tidlig henvises til Pedagogisk-psykologisk tjeneste, PPT, for å utrede om det er behov for tilrettelagt undervisning og spesialpedagogisk oppfølging. 

• Helsesykepleier er en viktig støttespiller for foreldre, barn og ungdom, spesielt ved sykdom som krever mye oppfølging. Det er lurt å sørge for god informasjon til helsestasjonen. 
• Fysisk aktivitet er bra for de som har MSUD, men intensitet og varighet må tilpasses den enkelte. Det er lurt å spise både før og etter aktivitet. Små pauser med sukkerholdig drikke eller mat kan være nødvendig. Oppfølging av fysioterapeut vurderes etter behov. 
• Hjelp til tilrettelegging og tiltak i utdanning, arbeidsliv og i hverdagens gjøremål er nødvendig for flere voksne med MSUD. 
• Oppfølging fra habiliteringstjenesten for barn og voksne kan være aktuelt. 

SOS-regime: Behandling av stoffskiftekrise

Alle med MSUD risikerer å utvikle akutte symptomer og stoffskiftekrise hvis leucin og andre giftige stoffskifteprodukter hoper seg opp i giftige mengder. Små barn går raskere inn i en stoffskiftekrise enn eldre barn og voksne. 
 
SOS-regime skal settes i gang raskt ved tegn til infeksjon, oppkast eller dårlig matinntak. SOS-regime skal også settes i gang hvis det er mistanke om stoffskiftekrise, for eksempel ved unormal sløvhet eller irritabilitet, samt motoriske tegn som dårlig balanse og koordinasjon. 

SOS-regime innebærer: 

• All mat med naturlig protein stoppes i 24-36 timer. Den som er syk må aldri gå lenger enn 48 timer uten tilførsel av protein. 
• Proteinerstatning uten leucin, isoleucin og valin gis slik lege har forordnet. 
• SOS-blanding gis i mengde og konsentrasjon tilpasset vekt og alder. Sjelden.no tilbyr e-læringskurs om SOS regimet-utblanding.  

SOS-blanding er en drikk med lettfordøyelig karbohydrat, en glukosepolymer som omdannes til sukker i kroppen. Mengde og konsentrasjon er tilpasset personens alder. Blandingen gis regelmessig gjennom hele døgnet i stedet for mat og annen drikke, både til barn og voksne. 
 
Hvis den som er syk kaster opp, ikke blir bedre eller tilstanden forverrer seg, må lege og sykehus kontaktes. Da er det behov for intravenøs akuttbehandling i tillegg til annen nødvendig behandling. 

Retningslinjer for individuelt tilpasset SOS-regime

Alle med MSUD skal ha retningslinjer for akuttbehandling eller SOS-regime fra behandlende spesialist. Det er viktig at retningslinjene er tilpasset personens alder og type MSUD. Retningslinjene skal være tilgjengelig alle steder hvor den som er syk oppholder seg mye som i hjemmet, barnehagen eller på skolen og hos fastlegen. På nærmeste sykehus skal retningslinjene for SOS-regime ligger i journalen. 
 
Det er også viktig at andre som har tilknytning til den som er syk er informert om tilstanden og vet hva som må gjøres hvis de mistenker akutt sykdom. Det gjelder for eksempel slektninger og venner, personalet i barnehagen og på skolen, kommunale omsorgsarbeidere og assistenter. 

Å leve med

Det kan være krevende og utfordrende å få et barn med en sjelden og alvorlig diagnose. Da er det viktig å snakke med andre om hvordan du opplever situasjonen, og om dine tanker, følelser og spørsmål. De fleste foreldre har stort behov for informasjon om hvordan diagnosen kan påvirke barnets utvikling og familiens hverdag. Etter hvert trenger også barnet selv og eventuelle søsken informasjon som er tilpasset sin alder. 
 
Den som er syk kan synes det er vanskelig å akseptere at de må leve en sykdom som krever livslang behandling. Å følge en streng diettbehandling kan være belastende både praktisk og følelsesmessig. Hjelp til å finne gode mestringsstrategier kan styrke livskvaliteten både for den som har MSUD og deres pårørende. Samtaler med familie og venner kan være til stor hjelp. Ved behov kan psykologisk helsepersonell i hjemkommunen hjelpe med å bearbeide vanskelige følelser.

Få hjelp og støtte fra andre i samme situasjon

Det å ha kontakt med andre med samme eller lignende diagnoser kan være en viktig støtte. MSUD er svært sjeldent og har ingen egen brukerforening. Den norske PKU-foreningen, er åpen for alle metabolske sykdommer som behandles med dietter med redusert innhold av protein. Senter for sjeldne diagnoser eller sykehusspesialist med ansvar for behandlingen kan også formidle kontakt til andre. 

Senter for sjeldne diagnoser

Senter for sjeldne diagnoser bidrar gjerne med informasjon og veiledning.

Senteret kan hjelpe deg slik at ditt lokale hjelpeapparat, barnehage, skole får informasjon om diagnosen og får forståelse for de utfordringene du og din familie møter i hverdagen. 

.